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保险业如何参与多层次医疗保障?

自2010年以来,中国人民健康保险股份有限公司新余中心支公司(以下简称“人保健康新余中支”)以风险保障方式承办城镇职工、城乡居民大病保险业务,同时为基本医保、医疗救助、贫困人口重大疾病医疗补充保险和财政兜底保险提供经办服务,实现从基本医保到大病保险、医疗救助、贫困人口重大疾病医疗补充保险和财政兜底保险五条保障线一体化经办,打造了民生保障线一站式服务、医疗风险全流程监督管理的“新余模式”。

据了解,人保健康新余中支至今已累计保障参保群众693.58万人次,累计承担风险保额达18408.99亿元,共为22.34万人次提供大病保险赔付2.9亿元,为369.8万人次提供基本医保、医疗救助、贫困人口重大疾病医疗补充保险和财政兜底保险经办审核服务。日,北京商报记者走进人保健康新余中支,深入了解“新余模式”。

北京商报记者走进新余市人民医院,现场观摩了人保健康在新余市人民医院设立的全程医疗风险管控窗口和一站式结算服务窗口。

据了解,人保健康在新余市医保经办机构和医院设立了联合办公服务窗口16个,其中在市、县医保局共设置医保业务受理窗口5个,在市人民医院等10家二级以上医疗机构设立全程医疗风险管控窗口和一站式结算服务窗口11个。一是为参保人员提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助、贫困人口补充医疗保险和商业健康保险政策咨询、参保登记、赔案受理等“零距离”便民服务,二是为医院患者提供入出院审核、特殊材料(药品、检查等)审核、门诊特殊慢病审核服务、投诉监督以及住院巡查等专业服务。除了上述两大台,人保健康利用信息技术,开发了与各项医疗保障信息系统和医院信息系统相对接、互联互通、信息共享、较为完备的人保健康信息系统。

新余模式构建了四大体系,具体来看,第一,构建了从基本医疗保险、大病保险、医疗救助、贫困人口补充医疗保险到财政兜底的全方位、一体化的经办体系;第二,构建了从受理、审核、报销到支付的全流程、一站式的结算体系;第三,构建了从入院、在院到出院的全过程、一次审的医疗管控体系;第四,构建了从病前、病中到病后全生命周期、一条龙的健康管理服务体系。

人保健康新余中支统一为新余市参保人员提供“五条医疗保障线”的经办服务,整合了医疗保障经办资源,提高了医疗保障经办效率;增强了医疗保障的“精准度”,缓解了参保人员“看病贵”和“看病难”的问题。

值得一提的是新余市作为国家卫健委“商业健康保险参与家庭医生签约服务模式与机制研究项目”首个试点城市,在该项目上取得了初步成效。

据了解,参加家庭医生签约服务的居民在享受家庭医生签约基本服务的基础上,人保健康新余中支为年度内初次经二级及以上公立医院确诊为恶肿瘤的签约居民给予2000元资金补助,目前已经受理签约居民肿瘤患者申请补助金2104人。同时,为全市23家基层医疗卫生机构配备中医可视化设备,签约居民享受中医可视化检测超20000人次。此外,人保健康新余中支还专门为新余市家庭医生签约居民提供特色增值服务如远程会诊服务、全国知名医疗机构专家挂号服务、全省异地门诊院内全程陪诊服务及省内异地住院安排服务。

人保健康新余中支称,未来将进一步融入健康新余建设,提高家庭医生签约资金的使用效率,进一步推进服务升级,助力早日实现“健康新余”目标。探索签约居民慢病防治与肺癌早诊早治相结合;探索将门诊特殊慢病审核、慢病药品配送等与家庭医生签约服务相融合,助力提升基层医疗机构服务能力和水。(记者 陈婷婷 丁宁)

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