医保局、金融局指导的普惠保险来了！

还在因为低价高保额的沪惠保而对上海人艳羡不已?现在，北京市民不用眼热了，也可大呼“生活在北京太幸福!”7月26日，2000余万北京医保参保人迎来了正式上线开售的北京普惠健康保。

市民不禁疑惑，北京普惠健康保提供哪些保障?和沪惠保相比，北京普惠健康保有何特色?买过了初代网红百万医疗险，北京普惠健康保还有必要买吗?

医保局、金融局指导的普惠保险来了！

7月26日上线的“北京普惠健康保”，是专为北京医保参保人定制，紧密衔接基本医疗保险的一款普惠的商业健康保险产品，由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司设计开发，医渡云提供主运营平台，并由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督。

“北京普惠健康保”保费为每人每年195元。在保障责任方面，300万元医疗保障涵盖医保目录内住院+门诊个人自付费用、医保目录外住院个人自费费用和100种海内外高额特药费用。此外，该产品还免费为参保人提供出院后5次复查陪诊或上门护理增值服务。

而在理赔方面，首先，医保目录内住院+门诊个人自付费用，超出北京市当年大病医疗保险起付标准即可报销，最高可赔付100万元/年，健康人群赔付80%，特定既往症人群赔付40%。

其次是医保目录外住院个人自费费用，其最高可赔付100万元/年，健康人群只需满足2万元的年度免赔额、特定既往症人群满足4万元的年度免赔额就可获得赔付，健康人群赔付比例为70%、特定既往症人群赔付比例为35%。

最后是100种海内外高额特药费用，其中25种国内特药最高保额为50万元/年，75种国外特药最高保额为50万元/年，合计最高保额100万元/年，健康人群的年度免赔额为2万元，给付比例为60%，特定既往症人群的年度免赔额为4万元，给付比例为30%。

北京市医疗保障局党组书记、局长马继业表示，该产品在设计上覆盖全民、保障全面，将有效缓解人民群众高额医疗费用负担，是对基本医疗保险的有效补充，是北京多层次医疗保障体系建设的重要组成部分。

而北京市地方金融监督管理局党组成员、副局长郝刚亦认为，“北京普惠健康保”产品是首都医疗保险领域的一项重大创新，充分体现了金融保险业对社会保障的重要支撑，满足了人民群众日益增长的健康保障需求，是对基本社会保障体系的进一步补充和完善，是北京市金融科技创新和丰富金融保险体系的又一重大实践，更是促进首都经济社会发展的重要助力。

同时，中国银行保险监督管理委员会北京监管局党委委员、副局长王威也表示，北京普惠健康保保障既往症人群，提供医保目录外的费用补偿，提供包括海南定点医疗机构购买的药品费用补偿，以及提供陪医看护增值服务等方面做了一些创新设计，对高额医疗费用支出风险提供了保障支撑。

北京普惠健康保PK沪惠保后起之秀“亮剑”四大特色

和不久前以739万参保人数的成绩“收官”的沪惠保相比，今日落地的北京普惠健康保产品有何异同?

北京商报记者梳理发现，二者皆为当地医疗保障局指导下开发的产品。其中，北京普惠健康保的保费为每人每年195元，高于沪惠保的115元，而前者总保额高达300万元，亦高于沪惠保的230万元。

除了保费、保额存在不同外，二者最主要的区别在于产品保障范围上——沪惠保不保医保内的医疗费用，而北京普惠健康保不保质子重离子医疗费用。

特药费用的保障方面，相较沪惠保21种特药的费用，北京普惠健康保的保险责任覆盖了100种特药的费用，其中包括25种国内特药、75种国外特药。不过，沪惠保特药费用免赔额为0元，北京普惠健康保免赔额则是健康人群2万元、特定既往症人群4万元，给付比例也不尽相同。

业内人士分析指出，尽管沪惠保与北京普惠健康保均有对医保外住院医疗费用的保障，包括参保人员按规定在定点医疗机构住院发生的医保目录外合规的、个人自费的医疗费用，保额100万元，但北京普惠健康保有着单一药品每年报销上限设置为30万元，体内放置材料(含人体器官、晶体、心脏起搏器等特殊耗材)个人负担部分按60%纳入报销费用范围，且每年报销上限设置为10万元的特色化要求。

同时，北京普惠健康保对于特定既往症人群设置的医保外住院医疗费用免赔额为4万元，与健康人群的2万元相区别，而这亦和沪惠保对于医保外住院医疗费用的2万元免赔额不同。

业内人士认为，北京普惠健康保的保障范围同时涵盖了社保内和社保外，对于高额风险来说，还是有很实际的意义，因为单独覆盖其中任何一个方面，消费者终究也可能有高额的费用支出。

那么，与市面上其他城市同类产品相比，北京普惠健康保有何亮点?中国人寿财险北京市分公司副总经理姜永斌指出，该产品四大亮点分别为北京市基本医保参保人专属、百种海内外高额特药、自付自费均可报、既往症可保可赔付。

对于既往症患者可承保可赔付的设计，中国太平洋人寿保险北京分公司副总经理张小席解释称，该产品推出的一个重要目的就是极大缩小参保患者医保报销后的个人负担保障缺口，减轻参保人的就医负担，防止出现因病返贫与因病致贫。此外，该产品的定价建立在精算基础上，且做了合理的风险防范。

此外，北京普惠健康保包含5次复查陪诊或上门护理服务的增值服务也是一大特色。据中国平安产险北京分公司副总经理刘晟阳介绍，客户在发生住院或手术情况下，可以申请增值服务，服务期限为投保期结束后至2022年12月31日。刘晟阳表示，对于大病患者而言极为便利，该增值服务不仅实用性强，而且使用频率极高，且增值服务清单有25项服务可选，种类丰富;同时，该增值服务无等待期，北京市公共交通可触达地区保证24小时上门，其他地区48小时内上门。

百万医疗险or北京普惠保？业内：老人、严重既有病症者可买普惠保

响应“健康中国”的号召，市面上健康保险产品层出不穷。身为城市定制型普惠健康保险赛道上的“后起之秀”，对很多北京市民而言，陷入了买北京普惠健康保还是百万医疗险的两难。

泰康养老保险北京分公司副总经理王汉中表示，对比来看，百万医疗一般是面向全国销售的纯商业保险;北京普惠健康保，城市化定制型产品，政府监督指导，紧密衔接本地基本医疗保险。

同时，王汉中表示，大部分百万医疗在投保时都需要做健康告知，一些患病人群或者亚健康人群可能会不符合投保条件，或者即使可以投保，相应疾病的治疗费用也不可理赔;北京普惠健康保对既往症患者可投保可理赔。最后，王汉中表示，百万医疗保费价格随着年龄增长而增长，尤其一定年龄后，价格可能数倍于普惠健康保;相比之下北京普惠健康保老少均价，价格更加亲民。

中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠则认为，这因人而异。他表示：“对于细致比较条款和价格的人员，可能会先考虑同时参保城市定制型普惠健康保险，然后考虑参与一两个网络互助，再考虑参与百万医疗险，特别是在百万医疗险普遍不能长期续保的情况下。重疾险和护理险的保障内容差异大，仍然很值得投保。”

而首都经贸大学保险系副主任李文中亦分析指出，百万医疗对于高龄人士、严重既有病症者和高风险行业从业者都是不能投保的，但是北京普惠保对这些人群都可以投保;百万医疗提供门诊保障，但是北京普惠保不提供;百万医疗往往对于重疾住院零免赔，但是北京普惠保是有较高免赔的;百万医疗对被保险人是否有社保没有强制性要求，但是北京普惠保要求被保险人必须有北京当地的社保。

因此，李文中认为：“北京普惠保最大的竞争优势就是对高龄人士、严重既有病症者和高风险行业从业者的吸引力。通过比较来看，北京普惠保对于百万医疗保险市场的冲击会有一些，但是很有限。因为各自的主要参保人群会有比较大的差别。”

那么，如果用户已投保百万医疗险等商业保险，是否还可购买北京普惠健康保?

王汉中介绍称，如果用户已投保百万医疗险等商业保险，还可以再购买北京普惠健康保来进一步提高保障水平;若用户已投保的是定额给付型重疾保险，与北京普惠健康保结合，定额给付保障提供一次性较大金额的给付+北京普惠健康保提供医疗费用报销保障，可以更安心。若用户已投保的是费用报销型医疗保险，与北京普惠健康保结合，可进一步提高医疗费用保障额度。

而反过来，若消费者投保了北京普惠保之后再投保其他商业医疗保险，业内人士认为一般来说这是不划算的。

“医疗保险遵循补偿原则，二者存在大量重复保障，消费者买了两份保险并不能按照两份保险合同分别获得完整的保障。不过，由于重大疾病保险是定额给付的，只要被保险人确诊了保障范围内的疾病，保险人就按照合同约定给付重疾保险金，不论被保险人是否有其他健康保险。”李文中便如是解释道。

因此，李文中指出，对于投保了北京普惠保的消费者而言，如果能够购买重大疾病保险，再购买一份重大疾病保险可以获得更多的保障，毕竟罹患重疾损失不仅是医疗费用，还有收入等其他损失。不过，对于那些财务比较紧张的人来说，投保了北京普惠保之后再投保重大疾病保险的效用也是降低的，购买意愿并不强。再者，对于那些高龄人士、严重既有病症者和高风险行业从业者一般也不符合重大疾病保险的投保条件。

(记者陈婷婷周菡怡)

关键词： 北京 普惠健康保 沪惠保 医保参保人